EST RU Home Site map E-mail
01 02 03 04 05 06 07
 
 

Мой метод

  Имаготерапия психосоматических заболеваний
   
 

РОССИЙСКАЯ   АКАДЕМИЯ   МЕДИЦИНСКИХ   НАУК
ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ    ИНСТИТУТ   им.   В. М. БЕХТЕРЕВА
На правах рукописи

РЮМИН  АЛЕКСАНДР  ВЛАДИМИРОВИЧ
ИМАГОТЕРАПИЯ  БОЛЬНЫХ С СОМАТИЗИРОВАННЫМИ
НЕВРОТИЧЕСКИМИ   РАССТРОЙСТВАМИ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Специальности: 
14.00.18 —  Психиатрия
19.00.04 — Медицинская психология

 
 
Имаготерапия психосоматических заболеваний
Психосоматический подход

 

 
   

 

     
 

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
1994

Работа выполнена в Таллиннской Ласнамяэской поликлинике (Эсто­ния) и Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (г. Санкт-Петербург).
Н а у ч н ы е    р у к о в о д и т е л и:
доктор  медицинских наук, профессор  В.А. ТАШЛЫКОВ
доктор медицинских наук А. М. ШЕРЕШЕВСКИЙ
О ф и ц и а л ь ны е    о п п о н е н т ы:
доктор медицинских паук, профессор В. К. МЯГЕР
доктор медицинскихнаук, профессор С. С. ЛИБИХ                                                                                                     
В е д у щ е е   у ч р е жд е н и е:   
Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации.                                                                                                                
Защита  диссертации  состоялась   23 июня 1994 года  в 14 часов на заседании    специализированного    совета  по  защите докторских  диссертаций  (Д 084.13.01)   при  Психоневрологическом  инсти­туте  им.  В. М. Бехтерева  (193019,  Санкт-Петербург,  ул.  Бехтерева, д. 3).
С диссертацией  можно ознакомиться  в  библиотеке института. Автореферат разослан  26 апреля 1994 года
Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук  А. М. ШЕРЕШЕВСКИЙ

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В последние десятилетия усиливает­ся тенденция к соматизации всех форм неврозов с возникно­вением сложных вегетативно-висцеральных расстройств и затяжным течением заболевания (Лакосина Н. Д., 1970, 1986; Телешевская М. Э., 1974; Мягер В. К., 1976; Уша­ков Г. К., 1978; Карвасарский Б. Д., 1980; Вейн А. М., 1981; Смулевич А. Б. и др., 1989; Sundström В., 1977; Freyberger- Н., 1978; Вееsе F., 1981; Раsnаu R., 1984 и др.).
            Стертость клинической картины психопатологических проявлений болезни и все большее сближение невротических симптомов с симптомами соматической патологии создают значительные дифференциально-диагностические и лечебные трудности (Лакосина Н. Д., 1987; Смулевич А. Б., 1987; Кар­васарский Б. Д., Простомолотов В. Ф., 1988).
            Преобладание в структуре невротических состояний на­рушений, имитирующих соматическую патологию обуслов­ливает первичное обращение больных к общесоматическим врачам в территориальную поликлинику. Число больных с психогенными соматическими расстройствами составляет от 2—6% (Истаманова Т. С, 1958; Вгаutigam W., Сhristian Р., 1981) до 15—30% (Тополянский В. Д., Струковская М. В., 1986; Klingenburg M..;Gans E.,Worz R.., 1981) и даже 69,7% (Lееsе S., 1983) от общего количества больных, обратив­шихся в поликлинику к интернистам. Актуальной задачей является раннее распознавание и эффективная лечебная помощь данному контингенту.
            Вопросы клинической динамики, клинико-психологических особенностей и эффективности патогенетического лече­ния больных с соматизированными невротическими расстройствами (СНР) изучены явно недостаточно. Ташлыков В. А. (1986) отмечает наличие «соматогенной» концепции болезни у пациентов с СНР, которая способствует ригидности меха­низмов психологической защиты, снижает эффективность терапии.
            Специфические методы лечения больных с СНР в настоя­щее время отсутствуют (Dubovsky S. L.,1988). Резистентность к терапии СНР (Пэунеску-Подяну А., 1976; Абабков В А., 1984; Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф., 1988; Дробижев М. Ю., Лебедева М. О., 1992; Hyler S., Sussman N., 1984; Lipowski L. S., 1986) определяет поиск и разработку новых эффективных методов  лечения с примене­нием интегративного подхода.
            Концептуальная основа личностно-ориентированной (ре­конструктивной) психотерапии позволяет разрабатывать новые системные лечебные стратегии интегративного типа (Карвасарский Б. Д., 1992), позволяющие восстанавливать нарушенную систему отношений и осуществлять трансфор­мацию личности больного для преодоления болезненного сос­тояния.
            Значительная распространенность СНР среди контин­гента больных амбулаторной медицинской сети, большие трудности своевременной диагностики, высокая терапевти­ческая резистентность заставляют рассматривать СНР как важную медико-социальную проблему.
            Цель исследования.
            Целью настоящей работы являлось изучение характер­ных клинико-психологических особенностей больных с СНР на основе структурно-динамического анализа внутренней кар­тины болезни (ВКБ) с выделением значимых для терапии дифференциально-диагностических критериев и разработка эффективной программы адекватной терапии больных с СНР, учитывающей их специфику.

            Основные задачи.

  1. Анализ характерных особенностей  структуры   и меха­низмов регуляции ВКБ у больных с СНР («Я-концепция», нев­ротический конфликт, психологическая защита)  и их   дина­мики в ходе психотерапии.
  2. Сравнительное изучение соматических жалоб, показа­теля    алекситимии    и    психолингвистическнх    особенностей больных с СНР и с   несоматизированными    невротическими расстройствами  (ННР).
  3. Разработка и обоснование теоретической модели имаготерапевтической   трансформации,     применительно к лече­нию больных с СНР.
  4. Изучение структуры  и  механизмов  имаготерапевтической транформации  на  этапах  интегративной  психотерапев­тической программы для больных с СНР.
  5. Сравнительное    исследование эффективности разрабо­танной программы   имаготерапии   и   традиционных   методов психотерапии.

            Научная новизна.
            Установлено своеобразие механизмов регуляции ВКБ у больных СНР и их динамики в ходе психотерапии. С пози­ций ВКБ проведено исследование патогенетических механиз­мов СНР для выработки адекватной психотерапевтической программы, учитывающей специфику этой категории боль­ных. Выявлены характерные особенности больных СНР, в значительной степени определяющие их резистентность к терапии и служащие диагностическими клннико-психологическими мишенями для специальной лечебной программы.
            Разработана теоретическая модель имаготерапевтической трансформации для больных СНР, впервые описаны меха­низмы формирования лечебных образов с разной степенью самоинтеграции личности пациента в образе. Изучена струк­тура и закономерности имаготерапевтической трансформа­ции па этапах интегративной психотерапевтической прог­раммы для больных СНР, включающей комплекс оригиналь­ных имаготерапевтических методик. Разработаны основные принципы взаимодействия имаготерапевта и пациента в ходе имаготерапии с учетом социально-психологических характе­ристик больных СНР.
            Новым в работе также является установление прогности­ческого значения для групповой психотерапии психолингви­стических характеристик больных СНР и применение компь­ютерной обратной связи по стилю поведения при изучении особенностей межличностного взаимодействия. Получены новые данные о влиянии на динамику психогенных сомати­ческих расстройств клинико-психологических и социально-психологических особенностей больных, определены конкрет­ные пути и способы реализации механизма соматопсихичес-
кого взаимодействия в целях оптимизации терапии. Под­тверждена клиническая эффективность патогенетически обо­снованной программы имаготерапии СНР.
            Практическая значимость работы и реализация данных исследования.   Разработанная программа имаготерапии пре­вышает по эффективности традиционные формы психотера­пии больных СНР, что позволяет оптимизировать терапию наиболее резистентной категории больных неврозами. Соз­дан и апробован комплекс оригинальных имаготерапевтических методик, которые могут быть использованы в интегративной психотерапии больных неврозами, а также при иссле­довании неосознаваемых внутренних проблем и системы адаптации личности. Учет выявленной зависимости динами­ки психогенных соматических нарушений от клинико-психологических особенностей позволяет эффективно проводить патогенетически обоснованную терапию, основанную на цело­стном подходе к человеку. Предложенные способы позитив­ной модификации аффективной и волевой сферы пациента позволяют оказывать активное влияние на характеристики ВКБ, связанные с отношением к лечению (мотивация к лече­нию и прогноз его результатов) для оптимизации терапии. Выявленные особенности межличностного взаимодействия больных СНР важно учитывать при формировании лечебных групп с целью обеспечения наиболее выраженной групповой динамики.
            Достоинством программы имаготерапии является доступ­ность ее проведения как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, а также отсутствие противопоказаний.
            Основные результаты исследования внедрены в работу отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бех­терева, психотерапевтические кабинеты поликлиник «Ласнамяэ» и «Мяэкалда» г. Таллинна. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре психотерапии Санкт-Петербургской МАПО. По теме диссертации опубли­кованы три научные работы.

            Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на 219 страницах машинописи, из них 170страниц основного текста исодержит 21 таблицу и 5 рисунков. Список литературы состоит из 229 источников, из них 140 на русском и 89 на иностранных языках.   

      
           СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ
           Материал и методы исследования. Обследовано 164 боль­ных неврозами (70 мужчин и 94 женщины), лечившихся в 1989—1992 годах в кабинете психотерапии Таллиннской Ласнамяэской поликлиники в возрасте от 18 до 55 лет. Большинство пациентов (92%) было в возрасте от 21 года до 50 лет. В соответствии с наличием пли отсутствием в кли­нической картине заболевания психогенных соматических расстройств, обследованные больные были разделены на две группы: с соматизированными невротическими расстройст­вами (СНР) — 83 чел. и с несоматизированными невротиче­скими расстройствами (ННР) —  81 чел. Распределение сис­темных соматических нарушений невротической природы в группе СНР было следующим; сердечно-сосудистые наруше­ния отмечались у 34 чел. (40,9%), желудочно-кишечные — у 16 чел. (19,3%), нарушения опорно-двигательного аппа­рата — у 9 чел. (10,8%), сексуальные — у 5 чел. (6,1%). дыхательные — у 2 чел. (2,4%). В 20,5% наблюдений (17 чел.) отмечались смешанные функциональные нарушения. Отбирались, больные неврозами, не имеющие соматических заболеваний. Для исключения соматическом и неврологичес­кой патологии больные прошли полное клиническое и пара­клиническое обследование. У 52 больных СНР (63%) невро­тическое заболевание впервые диагностировано при обраще­нии в кабинет психотерапии. В группе ННР таких пациентов оказалось значительно меньше -- 11 чел. (14%). У большин­ства больных СНР — 71 чел. (86%) при обследовании у интернистов вначале было диагностировано соматическое заболевание, которое в ходе дальнейшего обследования не подтвердилось. Это свидетельствует о трудностях дифферен­циальной диагностики СНР  и соматической патологии.
            По формам неврозов больные СНР распределялись сле­дующим образом: неврастения — 26 чел. (31%), истеричес­кий невроз — 39 чел. (47% ), невроз навязчивых состояний —18 чел. (22%). В группе больных ННР неврастения наблю­далась у 31 больного (38%), истерический невроз диагности­рован у 29 чел. (36%) и невроз навязчивых состояний — у 21 чел. (26%). Ведущими психопатологическими синдро­мами были: астенический — 28% (46 чел.), фобический — 24% (40 чел.), депрессивный — 21% (35 чел.), ипохондриче­ский — 18% (30 чел.) и обсессивный — 9% (13 чел.). К моменту исследования по   стадии    развития    острый    невроз отмечен у 45 чел. (27% ), затяжной — у 87 чел. (53%) и нев­ротическое развитие — у 32 чел. (20%). Средняя длитель­ность заболевания в группе СНР составила 7,2±0,9 года, в группе ННР — 4,9±0,6 года. Эти данные подтверждают тен­денцию к затяжному течению соматизированных форм нев­розов. У 21% больных СНР отмечался органический фон (без очаговой неврологической симптоматики), проявляющийся в виде повышенной вегетативной реактивности вследствие перенесенных в прошлом нейроинфекций, черепно-мозговых травм, алкоголизации, астенизирующих соматических забо­леваний. Невротические расстройства в детстве (энурез, снохождение, заикание, ночные страхи) выявлены у 32% иссле­дованных   больных.
            В качестве контрольной группы было взято 65 больных неврозами (34 чел. с СНР и 31 чел. с ННР), проходивших курс лечения в кабинете психотерапии, но получавших тера­пию в комплексе традиционных методов — групповая психо­терапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка. Контрольная группа образована из больных, статистически сопоставимых с основной по полу, возрасту, ведущему синдрому, давности заболевания, признакам соматизации.
            В работе использовались клинический (анамнестический, психопатологический, катамнестический), клинико-психологический, экспериментально-психологический, психолингвистический и математико-статистический методы исследования. При изучении актуального динамического образа больного использовались специальные методики, разработанные авто­ром, которые позволяли исследовать индивидуальные харак­теристики образной сферы, определять особенности защит­ных механизмов и активные зоны неосознаваемых внутрен­них конфликтов для оптимизации решения задач диагностики и терапии.
            В экспериментально-психологическом исследовании при­менялись следующие методики: Гиссенский опросник сома­тических жалоб, Торонтская алекситимическая шкала, метод диагностики межличностных отношении Т. Лири, опросник психологических проблем. Исследование проводилось дваж­ды: в начале и конце курса лечения, который продолжался 7—8 недель и включал в качестве ведущего метода имаготерапию.
            В психолингвистическом исследовании поставлена зада­ча: определить особенности    мышления    в    письменной речи больных СНР (34 чел.) с высоким уровнем алекситимии, в сравнении с аналогичными текстами неалекситимических больных ННР (39 чел.) для целей дополнительной психоло­гической дифференциальной диагностики, оптимизации тера­пии и установления прогностического значения психолинг­вистических характеристик больных. Объектом психолинг­вистического анализа являлись письменные тексты (автоби­ографии) 73 больных основной группы.
            Сравнительное исследование эффективности имаготерапии и традиционных методов психотерапии проведено с использованием клинической шкалы, разработанной в кли­нике неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехте­рева. Клинико-катамнестическое исследование 157 больных основной и 60 больных контрольной групп проводилось в ходе 18-месячного катамнеза.
            Статистическая обработка полученных данных проводи­лась па компьютере IBM AT/XT методами вариационной ста­тистики с использованием критерия Стьюдента, рангового и линейного корреляционного анализа. Учитывались резуль­таты со степенью достоверности не ниже 95%   (р<0,05).

           РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ
           Характерные особенности ВКБ при СНР. Анализ клинико-психологического содержания ВКБ у больных СНР позво­лил определить фобический соматоцентрированный тип ВКБ у 58 чел. (69,9% ) и депрессивный соматоцентрированный тип ВКБ у 25 чел. (30,1%). Значительное преобладание в группе СНР фобического типа ВКБ объясняется более высо­ким уровнем выраженности психогенных соматических рас­стройств, низким уровнем осознания психологических при­чин невроза, а также тем, что соматоцентрированный тип концепции болезни способствует закреплению симптомов. Больные СНР преимущественно связывают происхождение своего заболевания с вероятными, по их мнению, орга­ническими нарушениями внутренних органов. В начале терапии они определяют свою болезнь, как обусловлен­ную более физическими, чем психологическими факторами (физ. = 2,76±0,15, псих. = 2,13±0,11, р<0,05). Уровень пони­мания больными причин невроза достоверно (р<0,05) ниже у больных СНР (5,28±0,15), по сравнению с ННР (6,31±0,13). Больные СНР недооценивают роль психологических факто­ров в возникновении своего заболевания, степень понимания причинно-следственных связей у них достоверно (р<0,05) меньше, чем у больных ННР. В процессе психотерапии боль­ные начинают лучше разбираться в причинах невроза, о чем свидетельствует достоверное (р<0,05) увеличение уровня понимания причин в группе ННР (6,89±0,16) и СНР (6,14±0,17), а также изменение концепции своего заболева­ния у больных СНР (физ.= 1,59±0,08. псих. = 2,83±0,09, р<0,05).
            В начале терапии у больных СНР отмечается пассивная мотивация к лечению, поэтому используется активное пове­дение психотерапевта. Под его руководством осуществляется последовательное моделирование истинных образов в плас­тике и в воображении пациента, приводящее к позитивной модификации аффективной и волевой сферы. В результате у больного появляется собственная мотивация к гармоничес­кой личностной трансформации, помогающая самостоя­тельно репродуцировать истинный образ в повседневной жизни и деятельности. У пациента создается аффективно-волевая основа (Выготский Л. С.) для преобразования мотивационно-смысловой сферы сознания и формирования истин­ной классификационной системы значимостей.
            В самооценке больных СНР обращает па себя внимание то, что они считают себя недоверчивыми и требовательными, а пациенты с ННР воспринимают себя преимущественно отзывчивыми и коммуникабельными. После лечения в группе СНР в самооценке преобладали черты отзывчивости, подчиняемости и недоверчивости, а у пациентов с ННР — отзыв­чивости, подчиняемости и доброжелательности. Для боль­ных СНР в аспекте «Я-реального» характерны достоверно (р<0,05) более высокие показатели выраженности таких личностных свойств, как замкнутость, ригидность установок, обидчивость и недоверчивость, в отличие от пациентов с ННР. В системе «Я» больных ННР чаще отмечались такие характерные особенности, как коммуникабельность, добро­желательность, готовность помогать и сочувствовать окру­жающим, чем у больных СНР (р<0,05). Отмеченная в ходе исследования меньшая степень выраженности позитивных личностных изменений у больных СНР отражает специфиче­ские трудности эмоционально-когнитивной проработки в про­цессе психотерапии интрапсихических конфликтов и их связи с неврозом.
            Иерархия  предпочтений личностных  свойств  в структуре самооценки больных   СНР определяет    своеобразие стилей поведения этой категории больных. По оценке психотера­певта преобладают следующие типы поведения: подозритель­ный и эгоцентрический. Такое поведение в группе вызывало ответные реакции: недружелюбие, наказание и недоверие. При анализе особенностей межличностных отношений при­менялся компьютерный поведенческий тренинг с использо­ванием обратной связи по стилю поведения. Виды ответных поведенческих реакций на стиль поведения больного обсуж­дались в группе, анализировались позитивные и негативные стороны избранного стиля поведения.
            На основании анализа самооценки больных и стилей нев­ротического поведения в ходе групповой психотерапии выде­лены факторы возможного предпочтения и/или отвержения в поведении участников группы. Возможным фактором пред­почтения для больных СНР являются конъюнктивные отно­шения (симпатия), проявляющиеся в стремлении к членам группы, обладающим более сильным характером, ответст­венных и конвенциальных, умеющих сочувствовать (VIII и VII октанты). Возможным фактором отвержения для боль­ных СНР являются дизъюнктивные отношения (антипатия), проявляющиеся в неприязни к неконформным характеристи­кам - прямолинейно-агрессивным и недоверчиво-скептичес­ким (III и IV октанты). Анализ процесса групповой дина­мики позволил признать оптимальным смешанный вариант формирования группы, когда ее большинство составляют пациенты с ННР. С их помощью успешнее создается необходимая для имаготерапии атмосфера доброжелательности, искренности, способствующая достаточной степени вербали­зации внутренних переживаний пациентов. Такая атмосфера настраивает больных СНР на идентичное поведение.
            При исследовании особенностей интра- и интерперсональных конфликтов выявлено достоверное (р<0,05) преобла­дание психологической проблематики у больных ННР (2,32±0,12), по сравнению с больными СНР (1,86+0,14). Меньшая выраженность конфликтов у больных СНР обус­ловлена более глубокой неосознаваемостью психологических механизмов заболевания, трудностями в когнитивной пере­работке переживаний и большей активизацией механизма «соматизации» тревоги. Анализ структуры и содержания психологических конфликтов по оценке психотерапевта сви­детельствует о большей выраженности у больных СНР конф­ликтов,  связанных с  «объективными»  для   больного условиями и в сфере межличностных   отношений,   по сравнению с больными ННР (р<0,05). Проблемы, связанные с норма­тивностью и с уровнем притязании преобладают у больных ННР, по сравнению с СНР (р<0,05). Степень выраженности конфликтов но оценке психотерапевта оказалась достоверно (р<0,05) выше самооценки больных СНР. В начале терапии не все психологические конфликты, обнаруженные психоте­рапевтом, осознаются самими больными. Осознание лично­стных проблем больными СНР в ходе психотерапии отража­ется в достоверном (р<0,05) увеличении степени выражен­ности конфликтов во 2-м обследовании (2,27 + 0,12) и сбли­жении структуры конфликтов с оценкой психотерапевта. Выявленные различия в осознаваемости конфликтов боль­ными определяли тактику терапии больных СНР. На началь­ных этапах лечения проводилась работа с конфликтами, которые осознаются самими больными: конфликт между потребностями независимости и зависимости, конфликт вследствие отсутствия позитивных подкреплении при выра­женной потребности проявить себя. На следующих этапах велась работа с теми конфликтами, которые регистрирова­лись психотерапевтом, по вначале не осознавались самими больными и лишь по данным 2-го обследования вошли в структуру осознаваемых актуальных психологических проб­лем: конфликт между агрессивными тенденциями и нормами пациента, конфликт между поступками и собственными нор­мами.
            Анализируя в целом особо значимые потребности больных СНР, имеющие конфликтный характер, мы выде­лили две группы противоположно ориентированных потреб­ностей: с одной стороны, стремление к идентификации, а с другой к отчуждению. Нарушение динамического равно­весия системы идентификации-отчуждения, которая обеспе­чивает реализацию человека в практике общения с миром вещей и миром людей, приводит к отчуждению на всех уров­нях системы отношении личности больного. Это является, по нашему мнению, одним из основных механизмов патогенеза СНР, который необходимо учитывать при определении мише­ней психотерапии. Высокая степень самоотчуждения боль­ного СНР препятствует дальнейшему развитию его личности, содействует образованию примитивных и малоэффективных способов психологической защиты.
            Особенности психологической защиты и совладения боль­ных  СНР определяются  содержанием  основных  типов  невротических конфликтов, а также характеристикой системы адаптации личности, отражающейся в ВКБ. Незрелость лич­ности больных СНР, трудности в когнитивной переработке болезненных переживаний, низкая степень осознаваемости проблем своего «Я» способствуют отреагированию внутрен­них переживании функциональными соматическими наруше­ниями, формированию защитных механизмов «соматнзации» и «вытеснения». Повышенная потребность в идентификации вытесняется из сознания, так как вступает в конфликт с сознательным стремлением к подавлению своих чувств, пере­живаний, к отстранению от людей, таким образом формиру­ются механизмы «блокирования» и «отрицания». Неосозна­ваемая потребность в идентификации проявляется в поведе­нии больного поиском помощи, опеки и защиты, что способ­ствует формированию механизмов манипулятивного типа «уход в болезнь». В целом, психологическая защита у боль­ных СНР, в отличие от больных ННР, характеризуется пас­сивностью, ригидностью и низкой степенью   осознаваемости.
            Обнаруженные характерные особенности психологичес­ких механизмов регуляции ВКБ отражают изменения по лож­ному образу системы отношений личности больных СНР на различных уровнях: отношение к миру предметов и явлений, к другим лицам, к себе («Я-концепция»). Эти уровни являются одним из важнейших регулятивных механизмов личности и при формировании ВКБ определяют ее основные психологи­ческие механизмы, а в лечебной программе становятся свое­образными мишенями для групповой психотерапии. Вследст­вие этого ВКБ при СНР является интегральной характерис­тикой изменений по ложному образу на всех уровнях цело­стного функционирования организма.
            Сравнительное изучение соматических жалоб, показателя алекситимии и психолингвистических особенностей больных СНР и ННР. ВКБ как многоуровневое образование имеет исходный уровень своего развития, которым является уро­вень перцепции. Формирование сенсориума ложными образ­ами на уровне перцепции приводит к появлению болезнен­ных ощущений (телесных сенсаций), а также функциональ­ных нарушений внутренних органов. На этапе нозогнозии эти нарушения осознаются в виде симптомов болезни. Особенно­сти в сознании пациента отражаются в его жалобах. Для больных СНР «язык тела» является сущест­венной н порою единственной возможностью сообщить о своих внутренних переживаниях. Важное значение имеет пра­вильная интерпретация соматических жалоб больных СНР, у которых высока степень искажения субъективных ощуще­ний и они предстают в ложном образе. Интенсивность сома­тических жалоб больных СНР оказалась достоверно (р<0,05) выше по всем шкалам Гиссенского опросника, по сравнению с больными ННР. Самой высокой в группе СНР оказалась интенсивность соматических жалоб по шкале «боли в теле» — 18,17±0,37 балла и по шкале «истоще­ние» — 16,78±0,36 балла. Интенсивность жалоб по шкале «сердечные жалобы» 14,65±0,44 балла, но шкале «желу­дочные жалобы» — 10,67±0,43 балла. Распределение интен­сивности соматических жалоб в группе ННР было: по шкале «истощение» — 9,32±0,33, «боли в теле» — 7,12±0,18, «сер­дечные жалобы» — 4,33±0,29, «желудочные жалобы» — 2,31 ±0,19. Общая оценка интенсивности жалоб у больных СНР значительно выше — 60,18±0,69 балла, по сравнению с больными ННР — 23,14±0,57 балла (р<0,05). Если у больных СНР в соматических жалобах выражается почти вся актуальная болезненная симптоматика, то соматические жалобы больных ННР — лишь фон, на котором выделяется личностная проблематика. После лечения отмечено достовер­ное (р<0,05) снижение интенсивности жалоб по всем шка­лам, в целом у больных СНР — в 2,2 раза, у больных ННР — в 2,8 раза.
            Определение     показателя     алекситимии     проводилось   с использованием Торонтской алекситимической шкалы. По этой методике алекситимическими считаются пациенты, наб­равшие 74 балла или выше, а 62 балла или ниже — неалекситимическими. В группе больных СНР алекситимия была выявлена у 78,3% больных. Алекситимический индекс в этой группе равен: до лечения — 79,4±10,92 балла, после лече­ния — 71,81±0,86 балла (р<0,05). В группе ННР алекси­тимия была выявлена лишь у 23,5% больных. Алекситими­ческий индекс в этой группе достоверно (р<0,05) ниже: до лечения — 67,12±1,1 балла, после лечения — 63,01 ±1,02 балла. Значительное преобладание алекситимических боль­ных в группе СНР объясняется в определенной мере дейст­вием защитных механизмов «соматизацнп» и «вытеснения». В сфере переживании этих пациентов особую значимость приобретают не личностные проблемы, а восприятие и пере­работка функциональных соматических   нарушений. Снижение алекситимического индекса в ходе психотерапии при одновременном уменьшении степени выраженности психоген­ных соматических расстройств соответствует ослаблению патологических защитных механизмов в результате разре­шения внутреннего конфликта и перестройки системы отно­шений больного.
            Корреляционный анализ 114 параметров, которые состав­лены из показателей использованных нами эксперименталь­но-психологических методик, позволил выделить комплекс параметров с достоверными (р<0,05) и наиболее сильными связями между собой. Отмечена положительная корреляци­онная зависимость интенсивности соматических жалоб с уровнем алекситимии (r =+0,65), индексом дистанции (пока­затель конфликтного характера самооценки) (г =+0,38) и «недоверчиво-скептическим» типом межличностных отноше­ний по оценке психотерапевта (r=+0,59). Положительная корреляционная связь между клиническим параметром и социально-психологическими параметрами указывает на важность учета влияния соматопсихических зависимостей на динамику состояния больных. Позитивная динамика психо­логическихпоказателей определяет улучшениесамочувствия больных и вцелом успех терапии. Показатель степени осоз­нания связи между возникновением  невротических наруше­ний и различными психологическими факторами отрица­тельно коррелирует споказателем соматических функцио­нальных нарушений (r = —0,4), а также с индексом алекси­тимии (r = —0,37) и с индексом дистанции (r=—0,22). Эта зависимость отражает особенности механизмов психологиче­ской защиты больных СНР, когда ограничение числа степе­ней свободы функционирования «Я» пациента вызывает пере­стройку системы психической адаптации с использованием специфических защитных механизмов. Только при увеличе­нии числа степеней свободы системы «Я» пациента (осознание прежде неосознаваемых психологическихмеханизмов забо­левания) можно приступить к работе сзащитными механиз­мами больного, определяя ихадаптивные и дезадаптивные функции. Выявленные зависимости подчеркивают ведущую роль психологическогофактора среди динамических факто­ров (механизмов регуляции) ВКБ.
Анализ связей  параметров оценки  психотерапевта  - IV октанты (недоверчиво-скептическое поведение) ивторич­ного фактора  Л (доброжелательность) позволяет  судить о зависимости между стилем интерперсонального поведения больных неврозами и клинической динамикой. Открытость и доброжелательность в поведении способствуют развитию сотрудничества и более активному участию пациента в пси­хотерапии и положительно влияют на динамику соматичес­ких жалоб (r = —0,64). Закрытость и недоверчивость меша­ют
            В психолингвистическом исследовании изучались пись­менные тексты (автобиографии) 34 алекситимических боль­ных СНР (индекс алекситимии — 81,23±0,51) и 39 неалекситимических больных ННР. Результаты психолингвисти­ческого анализа показали, что у больных СНР с высоким уровнем алекситимии имеются трудности в функционирова­нии механизма овладения значением слова. Вследствие этого степень связи мышления и языка выражена слабее. Незре­лость механизма овладения значением слова проявляется у этих больных в неправильном выборе слова и его использо­вании, а также в трудностях при воплощении в речевую фор­му своих мыслей и чувств. Тексты больных СНР отличаются отсутствием чувства языка, что обнаруживается в механизме селекции и контроля языковых единиц. Связь формального и семантического в текстах с трудом поддается осознанию и обоснованию. Анализ текстов показал, что больные СНР с высоким уровнем алекситимии не могут четко сформулиро­вать волнующие их проблемы и осознать причины своего заболевания. Это вызывает увеличение интрапспхического напряжения, осложняет психологическую переработку пере­живаний, способствует ригидности механизмов психологиче­ской защиты, повышает резистентность к терапии.
            В результате исследования определены описанные выше характерные особенности больных СНР, представляющие собой диагностические клинико-психологические мишени для интегративной психотерапевтической программы, ведущим методом  которой является  имаготерапия.

           ПРОГРАММА  ИМАГОТЕРАПИИ
            В основе лечебной программы лежат следующие главные принципы:
1)методологической основой явилась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1980); 2) учет в пони­мании больного и его терапии единства психической и сома­тической сфер функционирования; 3) разработка механиз­мов имаготерапевтической трансформации определялась характерными клинико-психологическими особенностями больных СНР.
            Имаготерапию мы рассматриваем как метод трансформа­ции динамического образа пациента, измененного болезнью, путем последовательного формирования лечебных образов с возрастающей степенью самоинтеграции субъекта в образе и способствующего преодолению внутреннего кризиса, гар­моническому развитию личности. В соответствии с этапами лечебной программы решаются следующие задачи: 1) глубо­кое и всестороннее изучение больным своего актуального динамического образа, особенностей эмоционального реаги­рования в этом образе, специфики его формирования, струк­туры и функционирования; 2) выявление и изучение причин возникновения и сохранении ложного образа в аспектах физи­ческого и психического «Я», освобождение от напряжения, тревоги, раскрепощение эмоций, формирование лечебного образа первой ступени самоинтеграции личности пациента; 3) достижение у больного понимания причин своего заболе­вания в существовании ложного образа, поиск путей и спо­собов создания истинного образа как оптимальной формы самоидентификации личности, формирование лечебного обра­за второй ступени; 4) репродукция с помощью группы нового образа третьей ступени, тренировка его в различных ситуа­циях, восстановление полноценного социального функциони­рования.
            Болезненные нарушения у больных СНР являются резуль­татом оформления сенсориума с помощью ложных образов-эталонов (перцептивных гипотез), генерируемых отчужден­ной от субъекта ложной классификационной системой значимостей. С позиции семиотики такое состояние можно рас­сматривать как следствие увеличения тенденции к дезинтег­рации во взаимодействии противоположных семиотических структур   (соматической  и  психической)   в границах  индивидуального семиотического пространства (целостный орга­низм). С помощью истинных образов в пластике и в вообра­жении осуществляется интенсификация коммуникативных процессов между противоположными семиотическими струк­турами в рамках индивидуального семиотического простран­ства, а также в сфере интерперсональных взаимодействий. В результате происходит реинтеграция этих структур, что отражается в клинической картине заболевания редукцией болезненной симптоматики.
            Имаготерапевтическая трансформация начинается в про­странстве недискретной языковой системы. Необходимость психотерапевтических воздействий на континуальном языке обусловливается ригидной фиксацией внимания больного СНР на своем теле, выраженностью психогенных соматиче­ских расстройств, а также трудностями в функционировании механизма овладения значением слова и высоким уровнем алекситимии. Акцент на невербальной коммуникации облег­чает передачу личностных смыслов в процессе создания лечебного образа. Создание истинного образа происходит в результате удвоения актуального динамического образа в сознании пациента, а затем и в теле, используя для этого пластику  в статическом   (фигура)    и    динамическом   (танец) вариантах. Столкновение различно закодированных образов (ложного и истинного)   порождает    смыслообразовательные процессы на границе смены кодов. Фиксация новых смыслов в кинематических идиомах (индивидуальных значениях дви­жений тела) происходит в результате преобразования отдель­ных видов телодвижений пациента, когда они приобретают специфическое лечебное значение, придаваемое им услови­ями имаготерапевтической трансформации. Рождение новых смыслов на границе смены кодов и закрепление их в кине матических идиомах мы называем соматопсихическим инбри­дингом. Этот механизм обогащения сознания пациента новы­ми значениями движений тела, способствует достижению соматопсихического синкретизма, являющегося главным ито­гом имаготерапевтической трансформации. Соматопсихический синкретизм на базе дискретно-континуальной структуры лечебного образа  третьей ступени самоинтеграции личности пациента проявляется в его сознании разрешением конфликт­ного противоречия и преодолением внутреннего кризиса, а в соматической сфере исчезновением функциональных нару­шений внутренних органов   и систем.    Смыслообразовательные процессы на заключительных этапах имаготерапии пре­имущественно основаны на аутокоммуникации. Музыкаль­ный и сказочный образы включают внутренний диалог по каналу «Я-Я», в процессе которого с помощью новых кодов трансформируется в других категориях и возрастает имею­щаяся у пациента информация, происходит реконструкция самой личности.
            Продуктивность функционирования модели имаготерапевтической трансформации зависит от степени интегрированности ее участников. Поэтому основное внимание уделяется созданию условий для подлинной интеграции, способствую­щей реконструкции личности пациента. Имаготерапевтическая группа как творческое сообщество индивидуальностей стимулирует само- и взаимопознание, используя в этих целях жизненный опыт каждого пациента и своеобразие личностных проявлений в ходе имаготерапии. Важно развивать у пациентов способности к созданию и дифференциации обра­зов разных модальностей. При этом необходимо учитывать доминирующую у пациента сенсорную модальность. У боль­ных СНР преобладают ригидные кинестические образы, поэтому для успешного имагомоделирования требуется раз­вивать динамические характеристики этих образов.
            Возможно более ранний переход от формального общения к эмпатическому способствует стремлению группы развить свои отличительные особенности для символизации своей непохожести на когнитивно-эмоциональные и поведенчес­кие стереотипы, порождающие патогенные жизненные ситуа­ции. В этих целях формируется культ группы как «избран­ного круга», в котором предпочтительны адаптивные формы поведения и отказ от дезадаптивных. Использование своего языка общения (метаязыка) помогает сближению систем значений имаготерапевта и пациента, а это является сущест­венным аспектом интерпретации содержания образов — главных посредников взаимодействия. Ключевые образы, возникающие под влиянием имаготерапевта или спонтанно на высоте смыслообразовательных процессов и обычно зак­репляющиеся в кинематических идиомах, становятся новыми  вехами на пути роста самосознания пациента, определяют направление происходящей трансформации личности.
            Программа имаготерапии состоит из комплекса ориги­нальных методик, с помощью которых осуществляется после­довательная  имаготерапевтическая  трансформация  личности пациента. Согласно целям и задачам имаготерапии приме­няются следующие методики на этапах лечебной программы. I этап: методика «Телесная фигура»  изучение пациентом своего актуального динамического образа с использованием эмоции, отражающих спектр его актуальных переживаний. Метод индикации кинематического стереотипа —  для выяв­ления характерных паттернов движений у пациента изуча­ются индивидуальные особенности его движений, в которых проявляется своеобразие личности. Методика «Новое лицо» — для освобождения лица от нервно-мышечных зажимов, зак­репощающих мимику, ведется поиск истинного образа лица, в котором максимально проявляется внутренняя красота пациента. Выработка новой модели «лицевого поведения» облегчает трансформацию внутренних переживаний в прояв­ления телесной сферы. Метод репродукции образа — применяется с целью развития воссоздающего воображения у паци­ента. Стимульным материалом являются японские поэтичес­кие миниатюры (хокку), которые рассматриваются на трех уровнях осмысления. И этап: имагографический метод — имагографией мы называем описание личности пациента и/или основных периодов его жизни путем последовательного создания образов в пространстве различных семиотических систем. В состоянии когнитивно-аффективного консонанса с имагографируемой темой пациент свободно и спонтанно выра­жает ее, создавая поочередно графический, пластический, музыкальный и словесный образы. В результате возникает новое качество осознавания индивидуального опыта паци­ента. Метод интерференции образов основан на явлении задержки ответной реакции пациента на слово-стимул в результате непроизвольного влияния на него значения слова, затрагивающего актуальные переживания конфликтного характера на неосознаваемом уровне психики. При наблю­дении за динамикой «усиления и ослабления» интенсивности возникающих у пациента ответных пластических образом, можно определить направление поиска в его актуальном динамическом образе патологических защитных механизмов, активных зон внутренних конфликтов, на данном этапе неосознаваемых пациентом, а также индивидуальных осо­бенностей его образной сферы. Метод полоролевой аппер­цепции применяется для развития способности пациента к созданию образов и определения М- или Ф-изомерности (пре­обладание    маскулинности    или фемининности ( Каган В. Е., 1991), а также в целях улучшения адаптационных   возмож­ностей пациента. Изучается преобладание  в паттернах дви­жений пациента одних типов движений и избегание    других. Идентификация с телесными ощущениями  и  поведением  лиц противоположного  пола  помогает  актуализировать  телесную намять, обнаружить источники внутренних конфликтов, най­ти в теле проекцию уязвимых мест личности. Ш этап: мето­дика   «Музыкальный    портрет»     создание   ассоциативных музыкальных образов участников    группы,    которые    стано­вятся моделью личности пациента в   пространстве музыки  и помогают ему при формировании   своего   истинного образа. Методика «Психологический    дом»    применяется    в целях создания в воображении пациента собственной модели    пси­хологического   комфорта,    облегчающей    реализацию    этого состояния. Методика «Визуальный    контакт»    со   значимым другим  предоставляет  возможность проработать актуальные внутренние    проблемы,    помогает     прояснить     отношения   с реальными людьми.  IV  этап: методика «Сенситивный    порт­рет» — в основе лежит   использование   образных   языковых средств как способа описания пациентом своих   ассоциаций, возникающих во время «сенситивного рассматривания» других членов группы. В «сенситивном  портрете»    пациента    содер­жится закодированная информация о    личности   пациента и особенностях его взаимодействия с другими   людьми. В зак­лючение лечебного курса вся группа разыгрывает   лечебный спектакль, по   сценарию   которого   каждый    пациент    имеет возможность опробовать себя   в разных   ролях — «злодея», «жертвы», «защитника» и т. п. Примеряя различные    маски, пациент точнее дифференцирует черты своего истинного обра­за, тренирует его в разных аспектах   поведения.    Оптималь­ная модель социального функционирования в новом    образе закрепляется в поведении пациента.
            Сравнительный анализ эффективности лечения больных СНР и ННР с применением традиционного подхода и по спе­циальной программе имаготерапии показал, что в основной группе по трем критериям клинической шкалы зарегистри­рованы достоверно (р<0,05) более высокие результаты, чем в контрольной группе больных. Непосредственные резуль­таты терапии в основной группе представляли у 54,3% боль­ных практическое выздоровление, у 32,3% — значительное улучшение, у 13,4% — без динамики. В контрольной группе добиться   практического   выздоровления    удалось    лишь   у 33,8% больных, значительного  улучшения — у   26,2% и без динамики —       40%  больных. Оценка отдаленных результатов лечения (через 18 месяцев после курса терапии) у 157 больных основной и 60 больных контрольной групп выявила полное выздоровление и значительное   улучшение у 71%    боль­ных основной и 34%  больных  контрольной группы.
            Таким образом, применение имаготерапии в качестве ведущего метода лечения больных СНР имеет как ранние, так и долгосрочные преимущества в достижении высоких результатов терапии и сохранении этих результатов на отда­ленных этапах. Более высокие результаты имаготерапии отражают специфический характер данного вида терапии в отношении СНР и обусловлены целенаправленным психоте­рапевтическим воздействием на диагностические клинико-психологические мишени, определенные  у  этой  категории больных.


       ВЫВОДЫ
            1. В результате клинико-психологического    исследования больных  СНР в   ходе   психотерапии   выявлены   следующие характерные особенности:  пассивная    мотивация  к лечению, значительная выраженность фобических переживаний, сома­тическая  концепция своей   болезни,    ригидность личностных свойств в самооценке, низкий уровень осознавания   психоло­гических причин невроза, пассивные и дезадаптивные   меха­низмы психологической защиты и совладания.
            2. Высокий уровень алекситимии у больных СНР затруд­няет осознание эмоций и когнитивную переработку  аффекта и ведет к фокусированию на соматическом   компоненте эмо­ционального возбуждения   и    его    усилению,    создая тем самым условия для формирования   и фиксации    вегетосоматических нарушений  в организме. Отмечена   высокая    пато­генетическая значимость при СНР определенных типов внут­ренних конфликтов, в основе которых лежит нарушение рав­новесия системы  идентификации-отчуждения, приводящее   к
отчуждению на всех уровнях системы отношений личности  и блокировке ее дальнейшего развития.   Выделение    в «Я-концепции»  черт закрытости  и недоверчивости определяет свое­образие стилей поведения больных СНР и является неблаго­приятным фактором терапевтического прогноза. Выявленные особенности больных СНР в значительной   степени   определяют терапевтическую резистентность этой категории боль­ных и представляют собой диагностические клинико-психологические мишени для специальной лечебной программы.
            3.Психолингвистические характеристики больных СНР (незрелость механизма   овладения   значением слова   и    др.) имеют высокую  прогностическую    ценность   для    групповой психотерапии. Их регистрация наряду   с  высоким    уровнем алекситимии свидетельствует   о терапевтической    резистентности больных, необходимости специальной лечебной  прог­раммы сориентацией на невербальные воздействия   особен­но в начале терапии.  Использование  психолингвистических характеристик в  качестве  одного  из  вспомогательных средств дифференциальной психологической  диагностики помогает раннему распознаванию СНР.
          4. Принципиальная схема механизма   имаготерапевтической трансформации, лежащая в основе программы   имаготерапии, состоит из следующих элементов: а) создание   истин­ного образа в результате удвоения актуального   динамичес­кого образа в сознании пациента, определение его составных частей в пластике тела; б) столкновение различно закодиро­ванных образов (ложного и истинного), порождающее смыслообразовательные процессы на границе смены кодов; в) за­крепление новых смыслов в кинематических идиомах; г) дос­тижение соматопсихического синкретизма на базе дискретно-континуальной     структуры      истинного    образа     пациента.
Результатом взаимодействия всех элементов    этой    системы является самоинтеграцня личности  пациента,  рассматривае­мая как преобразование ложного образа в истинный и сопро­вождающаяся разрешением внутреннего   конфликта,    исчез­новением психогенных соматических расстройств и    улучше­нием социального функционирования  пациента.    Имаготерапевтическая трансформация осуществляется  на основе    раз­работанного комплекса оригинальных  имаготерапевтических  методик.
            5. Архитектоника взаимодействия имаготерапевта и паци­ента основана на следующих   интеграционных    механизмах: вариативность человеческой личности,   своя   система   знаков общения  (метаязык), формирование культа лечебной группы для символизации   отличительных особенностей от   дезадаптивных стереотипов поведения,    само-   и    взаимопознание   с помощью ключевых образов. Эти особенности    взаимодейст­вия обеспечивают стабильное функционирование   в лечебной группе механизма социальной и индивидуальной регуляции поведения, стимулирующего саморазвитие, пациента. При психотерапевтических воздействиях делается акцент на телесном «Я» с учетом доминирования кинестетического спо­соба восприятия и переработки информации у больных СНР.
         6. В процессе имаготерапии отмечена  позитивная  дина­мика наиболее  важных  клинико-психологических характеристик больных  СНР,   выделенных  в    ходе исследования в качестве психотерапевтических  мишеней.   Происходит изме­нение соматической концепции болезни, появляется адекват­ная ориентация в отношении своего заболевания.  Происхо­дит ослабление патологических защитных механизмов «соматизации»   и   «вытеснения».     Вследствие    этого    отмечается уменьшение степени  выраженности  психогенных    соматичес­ких расстройств и снижение показателя  алекситимии.
            7. Учет  характерных   стилей    невротического  поведения больных СНР и факторов предпочтения и отвержения позво­ляет строить оптимальную тактику  психотерапии в    отноше­нии этой категории больных, а также использовать при фор­мировании лечебных групп для позитивного влияния па груп­повую динамику. Применение компьютерной обратной связи по стилю поведения  стимулирует    самостоятельную    работу пациента по осознанию адаптивных и дезадаптивных лично­стных свойств, способствует улучшению социального    функ­ционирования.    Позитивная    модификация    аффективной   и волевой сферы пациента в   результате   трансформации  его образа  движений    и    мыслей    создает    аффективно-волевую основу  для   преобразования  мотивационно-смысловой  сферы сознания и формирования истинной  классификационной сис­темы значимостей.
           8. Эффективность  разработанной   программы    имаготера­пии подтверждена анализом непосредственных и отдаленных ее    результатов.    Выздоровление    и    улучшение    отмечено   у 84,3%   исследованных  больных  после окончания  курса  лече­ния и у 71%  больных в катамнезе. Сопоставление результа­тов лечения  в    основной    и    контрольной    группах    больных показало статистически достоверное   преимущество  имаготерапии перед традиционными   методами    психотерапии боль­ных СНР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

            1. Somatic neurotic disturbances and their dynamics in the process of psychotherapy // Baltic Sea Conference on Psychosomatics   and   Psychotherapy,   Kiel   (Germany).   —   1992.   —P. 6—7.  (в соавт. с В. А. Ташлыковым).
            2. Интегративный   подход  в  системе  методов  групповой психотерапии больных с соматизированными невротическими расстройствами //Интегративные аспекты современной пси­хотерапии: Сборник научных трудов Института им. В.М. Бех­терева. Т. 131 / Под ред. Б. Д. Карвасарского и др. — СПб.,1992. -- С. 104—109 (в соавт. с В. А. Ташлыковым).
            3. Сравнительное  клинико-психологическое   исследование больных с соматизированными и несоматизированными  нев­ротическими   расстройствами    в   процессе    психотерапии //Обозрение    психиатрии    и     медицинской    психологии     им.В.М. Бехтерева.—1993 (1). —С.94—96 (в соавт. с В. А. Ташлыковым).

 

 
 
 
   
  Гарантии конфиденциальности   Лицензия на деятельность   Карта сайта  
Copyright © 2007– Aleksander Rjumin. All rights reserved. Created by Styf