Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева,
1993(1)
В. А. Ташлыков,   А. В. Рюмин
Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева,
Таллиннская Ласнамяэская поликлиника, Эстония

СРАВНИТЕЛЬНОЕ   КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ  ИССЛЕДОВАНИЕ  БОЛЬНЫХ   С   СОМАТИЗИРОВАННЫМИ И  НЕСОМАТИЗИРОВАННЫМИ   НЕВРОТИЧЕСКИМИ  РАССТРОЙСТВАМИ   В  ПРОЦЕССЕ  ПСИХОТЕРАПИИ

В последнее время в условиях клинического патоморфоза пограничных нервно-психических расстройств происходит рост числа соматизированных невротических нарушений, составляющих, по данным некоторых авторов, от 17 до 39% от общего числа обследованных больных неврозами [1, 5]. Трудности диагностики и резистентность к терапии этих расстройств обус­ловливают важность изучения клинических и психологических особенно­стей данных заболеваний и их лечения.
Целью исследования было выявление специфических клинико-психологических характеристик больных с соматизированными невротическими рас­стройствами в связи с задачами дифференциации лечебных программ  в   амбулаторных   условиях   для   различных   категорий   больных   неврозами.
Объем исследования—85 больных основными формами неврозов (32 мужчины и 53 женщины), среди которых у 39 больных выявлены соматизнрованные невротические расстройства (СНР) и у 46 — несоматизированные невротические расстройства (ННР).
Методы исследования: клинико-психологический, экспериментально-пси­хологический — Гиссенский опросник соматических жалоб [4], Торонтская Алекситимическая Шкала [6], тест межличностной диагностики Лири [2]. Исследование проводилось дважды: в начале и конце курса лечения, ко­торый продолжался полтора месяца и включал в качестве ведущего ме­тода групповую психотерапию. Всего исследовано 12 психотерапевтических групп.
Одной из интегральных характеристик больного неврозом является внутренняя картина болезни — ВКБ [3]. Анализ клинико-психологического содержания ВКБ  у исследованных больных позволил определить в группе пациентов с СНР фобический-соматоцентрированный и депрессивный-соматоцентрированный варианты ВКБ с преобладанием (60%) первого из них. В группе больных с ННР оказались преимущественно варианты психоцентрированного типа ВКБ (70%).
Для характеристики соматических жалоб испытуемых, а также для регистрации достоверности и динамики их изменений в процессе лечения использован Гиссенский опросник соматических жалоб. В группе больных с СНР самой высокой оказалась интенсивность жалоб по шкале «боли в теле»—17,5±3,5 балла и шкале «истощение»—16,5±2,6 балла. Интенсивность жалоб по шкале «сердечные жалобы»—14,3±3,2 балла, «желудочные жалобы»—10,3±2,7 балла. Распределение интенсивности соматических жалоб по шкалам в группе больных с ННР было следующим: «истощение» — 8,7±2,4, «боли в те­ле»— 8,1 ±2,2, «сердечные жалобы» — 6,5,±1,9, «желудочные жалобы» — 3,1 ±1,0. Общая оценка интенсивности жалоб в начале лечения у больных с СНР — 58,6±7,1 балла, с ННР —26,5±5,4 балла.
После лечения отмечено снижение интенсивности жалоб по всем шка­лам, в целом в первой группе СНР в 2,1 раза. Во  второй группе с ННР интенсивность жалоб уменьшилась в 2,8 раза. Анализ  динамики симпто­мов в ходе лечения показал более выраженный терапевтический эффект у пациентов с ННР. Резистентность к терапии больных с СНР можно объяснить теми характерными особенностями этой группы больных, ко­торые удалось обнаружить во время исследования. Речь здесь идет прежде всего о ригидной соматической концепции заболевания и феномене алекситимии    (затруднение   в   словесном   описании   своих   переживаний,   чувств).
Определение показателя алекситимии проводилось с использованием Торонтской Алекситимической Шкалы. В группе больных с СНР алекситимия была выявлена у 65% больных. Средний показатель алекситимии в этой группе оказался равен: до лечения — 83,7±11,2 балла, после лечения — 75,5,±8,0 балла. По этой методике алекситимическими считаются пациен­ты, набравшие 74 балла или выше, а 62 балла или ниже — неалекситимическими. В группе с ННР алекситимия была выявлена только у 35% боль­ных. Средний показатель в этой группе ниже: до лечения — 81;±11,3 бал­ла, после лечения — 74±8,29 балла. Такое распределение показателя алек­ситимии подтверждает гипотезу о том, что ограниченность осознания эмо­ций и когнитивной переработки аффекта ведет к фокусированию на сома­тическом компоненте эмоционального возбуждения и его усилению, созда­вая тем самым условия для формирования и фиксации  вегето-соматических нарушений.
Преобладание алекситимических больных в группе с СНР объясня­ется в определенной мере существенным действием механизмов психологи­ческой защиты, в частности, «соматизации». В сфере переживаний этих пациентов особую значимость приобретают не личностные проблемы, а вос­приятие и переработка нарушений в соматической сфере. Поэтому увели­чение алекситимического индекса определяется в какой-то мере проявле­нием защитных механизмов по типу «соматизации», а его снижение после лечения при одновременном уменьшении функциональных соматических рас­стройств— ослаблением патологических защитных механизмов в процессе психотерапии.
В самооценке больные с СНР считают себя подчиняемыми, недоверчи­выми и требовательными, а пациенты с ННР воспринимают себя преимущественно уступчивыми, отзывчивыми и недоверчивыми. После лечения в группе с СНР в самооценке преобладали черты отзывчивости, недовер­чивости и подчиняемости, а у пациентов с ННР — отзывчивости, подчиняемости и доброжелательности. Отсутствие выраженных позитивных лич­ностных изменений у больных с СНР отражает специфические трудности эмоционально-когнитивной проработки в процессе психотерапии интрапсихических конфликтов и их связи с неврозом.
Таким образом, исследование выявило такие характерные особенности у больных с соматизированными невротическими расстройствами как зна­чительная выраженность фобических переживаний, высокий уровень алек­ситимии, соматическая концепция своей болезни, низкий уровень осознания психологических причин невроза, конфликтность и ригидность личностных свойств в самооценке. Относительно этой категории больных неврозами представляется наиболее эффективным специфический терапевтический под­ход, учитывающий при выборе методов психотерапии и ее проведении единство психической и соматической сфер функционирования больных, приоб­ретение пациентами умения противодействовать замыканию на соматической сфере. С учетом нередко доминирующего у этих пациентов кинесте­тического способа восприятия и переработки информации важен при психотерапевтических воздействиях акцент на телесном «Я», а также активное использование невербальных методов психотерапии
.
БИБЛИОГРАФИЯ

1. Карвасарский  Б.   Д..  Простомолотов  В.   Ф.   Невротические  расстройства
внутренних органов. Кишинев, 1988.
2. Решетняк Ю. А. Исследование межличностных отношений у сексологических­  больных. — В   кн.:   Общая   сексопатология.   М.:    Медицина    1977, с. 317—328.
3. Ташлыков В. А. Внутренняя картина болезни и ее значение для психологической
диагностики  при  неврозах. — Ж.  невропатол. и  психиат.,  1989, вып. 11, с. 22—26.
4. Brahler E.,  Scheer  J.   W.   Der   biessener   Beschwerdebogen   (GBB)
Bern: Huber, 1983.
5. Ernst K-, Kind H., Rotsch-Fuchs M.  Ergebnisse der Verlaufsforschung
bei Neurosen. — Berlin, 1968.
6. Taylor G. J., Bagby R. M., Ryan D. P. etal. Criterion validity of the
Toronto  Alexithymia   Scale. — Psychosom.   Med.,    1988,  vol.   50,   p.  500—509.

 
  Copyright © Aleksander Rjumin. All rights reserved.