Интегративные аспекты современной психотерапии,
Cборник научных трудов Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева
1992

В. А. Ташлыков, А. В. Рюмин
Кафедра  психотерапии  с  курсом  детско-подростковой  психотерапии
Санкт-Петербургского  института  усовершенствования  врачей,
Таллиннская Ласнамяэская поликлиника, Эстонияa

 

ИНТЕГРАТИВНЫЙ  ПОДХОД  В СИСТЕМЕ МЕТОДОВ  ГРУППОВОЙ  ПСИХОТЕРАПИИ  БОЛЬНЫХ С СОМАТИЗИРОВАННЫМИ  НЕВРОТИЧЕСКИМИ  РАССТРОЙСТВАМИ

 

Наиболее характерным проявлением клинического патоморфоза пограничных нервно-психических расстройств является соматизация всех форм неврозов [4]. Значительный рост числа этих больных  в последнее время, трудности диагностики и ре-зистентность к терапии определяют важность и необходимость разработки специальной программы их лечения.
В настоящей работе представлена система психотерапевти­ческих методов для больных соматизированными невротиче­скими расстройствами (СНР) в амбулаторных условиях. В основу лечебной программы был положен ннтегративный пси­хотерапевтический подход со следующими главными принципа­ми: 1) ведущим методом явилась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия [2, 3];
2) учет в понимании больного и его терапии единства психической и соматической сфер функционирования; 3) интеграция различных методов и приемов определялась характерными клинико-психологическими особенностями больных СНР — пассивная мотивация к лече­нию, значительная выраженность фобических переживаний, вы­сокий уровень алекситимии, соматическая концепция своей бо­лезни, низкий уровень осознания психологических причин нев­роза, конфликтность и ригидность личностных свойств в само­оценке [7].
Проведено лечение по специальной программе 62 больным СНР, в группах по 6—8 человек. Каждое занятие состояло из двух частей: в первой части (активной, побудительной) исполь­зовались в основном методы и приемы, основанные на  внутри-групповом взаимодействии с учетом этапа лечения, во второй части занятия (пассивной, закрепляющей)—суггестивные воз­действия изменяющегося характера в зависимости от этапа. Вся лечебная программа осуществлялась в три этапа.
На первом — этапе симптоматической психотерапии (седативном)—основными задачами были: успокоение больного, уменьшение тревоги и страха, редукция соматических жалоб, улучшение сна, разъяснение взаимосвязи соматических симпто­мов и переживаний.
Ввиду имеющихся у больных СНР патологических защитных механизмов по типу «соматизации», существенное значение имеют воздействия, направленные на ослабление этих механиз­мов и их соматического отражения путем использования мето­дик прямого телесного действия для уменьшения «мышечной брони» пациента [10, 11]. «Броня» связана со структурой ха­рактера, физическим «Я». В начале терапии эффективнее осла­бить «броню», а потом приступить к работе с невротическими чертами характера [10].
Занятия в группе начинаются с дыхательных упражнений — спокойное, ровное дыхание с удлиненным выдохом. Одновре­менно проводится анализ состояния мышц тела с выявлением участков хронического мышечного напряжения. Пациенты обу­чаются некоторым приемам прогрессирующей мышечной релак­сации по Джекобсону [5].
Снятие хронических мышечных за­жимов, поощрение свободных движений ведет к разблокирова­нию чувств, эмоций, разрядке нервно-психического напряжения через мышечный аппарат. Больные СНР недостаточно способны к аналитической переработке своих переживаний, и для них важной возможностью в осознании и понимании того, что с ними происходит, как помочь себе в облегчении состояния, является переход на язык тела.
У больных СНР имеется тенденция к отражению своего пси­хического дискомфорта в форме жалоб соматического харак­тера. И если эти больные «говорят» с врачом языком сомати­ческих ощущений, то имеет смысл, особенно в начале лечения, когда они плохо понимают «другой» язык, «говорить» с ними, т. е. осуществлять лечебные воздействия на понятном для них языке. Поэтому на первом этапе из методик групповой психо­терапии особое значение придается использованию невербаль­ных приемов. С учетом нередко доминирующего у этих пациен­тов кинестетического способа восприятия и переработки инфор­мации, при психотерапевтическом воздействии делается акцент на телесном «Я». Использование языка тела помогало членам группы осознать страх, стыд и другие эмоциональные состоя­ния, скрытые под маской сопротивления и защиты.
Психотерапевтические воздействия направлены преимуще­ственно на эмоциональный аспект внутренней картины болезни [5] у больных СНР. Необходимо успокоить больного, создать атмосферу доверия и безопасности, чувство, что его понимают и принимают. Эти задачи решаются также во время индиви­дуальных бесед с каждым больным после занятия в группе. Психотерапевт временно принимает опеку над больным,  руко­водство его действиями в жизни, часть его забот и проблем [6]. Необходимость в этот период индивидуальных контактов с па­циентом велика, так как в группе еще не развилась сплочен­ность. Это предотвращает возможные отказы от участия в груп­повой психотерапии. Гипносуггестивная терапия на этом этапе ориентирована на успокоение больного, уменьшение аффектив­ной напряженности, потенцирование приемов релаксации, вну­шение веры в выздоровление.
На втором (активирующем) этапе — патогенетической пси­хотерапии— основные воздействия направлены на достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и психологиче­скими механизмами заболевания. Анализ материала пережива­ний сосредоточен преимущественно на когнитивной сфере вну­тренней картины болезни, которая определяется у больных СНР в основном ее соматоцентрированным типом. Существен­ное внимание уделяется коррекции соматической концепции бо­лезни.
Применялись методы гештальт-терапии в группе для того, чтобы больной пытался объединить свои психологические пере­живания с телесными ощущениями (не «моя рука дрожит», а «я дрожу»), интегрировать сому со своей психикой («все ощущения — это мои ощущения, я за них отвечаю»). Опреде­ление связи переживаний и их соматического отклика ведет к переоценке и иному отношению к соматическим проявлениям (соматическим нарушениям), способствует обучению навыка преодолевать свои переживания.
Из приемов гештальт-терапии, предложенных F.Perls [12], на групповых занятиях использовались следующие: воспомина­ние, обострение чувствования тела, опыт непрерывности эмоций, вербализация, интегрирующее осознание. В процессе лечения происходит уменьшение аффективной напряженности, тревож­ности больных, облегчение и снижение соматической симптома­тики, укрепление чувства уверенности в себе. Больной учится воспринимать свой организм как единое целое, в неразрывной связи функционирования физической и психической сфер. Открывается путь для достижения больным осознания связи между особенностями его системы отношений и характером заболевания.
В связи с этим появляется возможность для начала работы с теми внутренними конфликтами больных СНР, которые осо­знаются ими частично. Наиболее характерными из них на этом этапе являются: расхождение между уровнем притязаний и уровнем достижений, между потребностью быстрых достижений и недостаточной способностью к устойчивым усилиям, отсут­ствием положительных подкреплений и выраженной потреб­ностью проявить себя.
Содержанием групповой гипнотерапии на втором этапе лече­ния больных СНР была суггестивная методика символического удаления симптомов [9]. Пациенты погружались в гипнотиче­ское состояние I—II степени, и затем врач переходил к тера­певтической суггестии, индуцируя воображаемые сцены, симво­лика которых касается устранения симптомов болезни: зарывание симптомов болезни в лесу под деревом, выбрасывание симп­томов с высокой башни, растворение симптомов в стакане воды, утопление их в реке, сжигание в огне костра. Эти вообра­жаемые сцены внушаются в течение 10 сеансов гипноза, после­довательно сменяя одна другую. Отмечено улучшение самочув­ствия больных, уменьшение соматических жалоб сразу после сеанса.
Целесообразность применения этой методики в лечении больных СНР объясняется в первую очередь тем, что они недо­статочно способны к сложному психологическому анализу своего состояния.
На третьем этапе лечебной программы (реконструктивном) основные воздействия направлены на изменение отношений больного, коррекцию неадекватных реакций и форм поведения. Использование на этом этапе в групповой психотерапии мето­дов поведенческой терапии приобретает особое значение из-за выраженности фобических расстройств у больных СНР. Метод систематической десенсибилизации оказался особенно эффек­тивным при выполнении in vivo — путем реального погружения в фобическую ситуацию по заданию психотерапевта [8]. Этот вариант систематической десенсибилизации более эффективен у больных СНР в связи с характерной для них плохой способ­ностью вызывать представления. Методика «парадоксальной интенции» применялась, когда обычная реакция избегания при­ступа соматического расстройства (учащенное сердцебиение, спазматические нарушения дыхания, приступы тошноты и рво­ты) заменяется преднамеренным усилением приступа (прово­цированием) в тех условиях, которых пациент избегает. Исполь­зовались функциональные тренировки поведения — упражнения в группе на проигрывание ситуаций, вызывающих страх, не­приятные переживания.
Программа поведенческого тренинга каждого больного об­суждалась в группе, здесь же анализировались результаты ее выполнения. Группа выражает одобрение, укрепляет, поддер­живает пациента в преодолении фобии.
На этом этапе лечебной программы ведется работа с вну­тренними конфликтами, неосознаваемыми самим больным, но определяемыми психотерапевтом. Наиболее характерными из них у больных СНР являются внутренние конфликты между поступками и собственными нормами, потребностью достижений и страхом неудачи, между нормами и сексуальной потреб­ностью.
Методика имаготерапии занимает существенное место в спе­циальной психотерапевтической программе СНР. При этом мы основывались на теоретических положениях имаготерапии об образе [1, 3], включающем в себя динамический облик чело­века (характерные особенности его мимики, пластики, голоса) в движении, взаимодействии с другими людьми, а также о единстве и взаимовлиянии личности и образа, в связи с чем изме­нение образа (его освобождение, раскрепощение, улучшение, достижение естественности и истинности образа) меняет и лич­ность человека. Здесь особенно ярко проявляется единство фи­зического и психического в человеке. С помощью психотера­певта и группы пациент как бы заново познает характерные особенности своего образа — как он сидит, двигается, говорит, эмоционально реагирует. Одновременно больные обнаруживают нервно-мышечные зажимы в своем теле, а также то, что они постоянно сдерживают эмоции, не умеют их свободно выразить, плохо владеют пластикой тела. Проводится анализ типичных отрицательных эмоций, наиболее отягощающих состояние боль­ного в данный момент.
В процессе внутригруппового взаимодей­ствия пациенты стремятся к максимальному освобождению и обогащению эмоциональных проявлений в образе, улучшаются коммуникативные возможности личности больного. Далее в пси­хотерапевти- ческом процессе используются все более усложняю­щиеся технические приемы, задания на развитие у больного способности к творческому воспроизведению специально подо­бранного для него психотерапевтом «лечебного» образа. Дома пациенты тренируют перед зеркалом свое поведение в этих образах,  в группе же показывают свои достижения и обсуж­дают их. На одном из занятий группе предлагается простой сценарий пластического танца (хореографическая миниатюра, танец-медитация) на тему «Картинки из жизни природы», где каждый пациент выбирает себе образ и с помощью всей группы обсуждается и отрабатывается пластическое его решение. За­тем группа исполняет под музыку этот пластический танец в со­ответствии со сценарием. В заключение проводится анализ осо­бенностей и трудностей пластического выражения разными чле­нами группы.
На последнем этапе во время очередного занятия группы в обстановке творческого душевного подъема, созданной психо­терапевтом, пациенты подбирают каждому члену группы «аде­кватный» образ, наиболее соответствующий его личности. При этом используются персонажи сказок, мультфильмов, художе­ственных произведений — яркие, гротесковые, запоминающиеся. Незаметно для пациентов в группе осуществляется эмоцио­нально заинтересованный ассоциативно-психологический анализ образа каждого пациента с использованием всего накопивше­гося эмоционального и рационального опыта общения в группе. Каждый пациент получает в результате «свой» образ, в котором сконцентрирована информация о восприятии его другими людьми в настоящее время. Затем в индивидуальной беседе с психотерапевтом обсуждаются сильные и слабые стороны этого образа, степень связи его с личностью пациента и то влияние, которое он оказывает на личность.
В заключение вся группа разыгрывает лечебный спектакль, в котором участвуют пациенты в своих образах-масках, по сце­нарию, созданному совместно с психотерапевтом. В обстановке веселой, творческой импровизации пациенты «смеясь, рас­стаются со своим прошлым» болезненным состоянием.
Таким образом, можно выделить следующие стадии имаготерапии больных СНР: 1) изучение, оценка своего динамиче­ского образа; 2) освобождение эмоций, раскрепощение, снятие нервно-мышечных зажимов, «оживление» образа путем трени­ровок по созданию «лечебных» образов; 3) создание желаемого образа, новой, более удачной формы реализации личности в нем, тренировка новой формы образа;
4) репродукция нового образа в реальном поведении, общении, в процессе повседнев­ной жизни и деятельности.
Содержанием суггестивной части занятий на этом этапе яв­ляется обучение больных приемам самовнушения с помощью интенсивной гетеросуггестивной поддержки. Пациенты способны погружаться в аутогенное состояние для концентрированного отдыха и обретения способности целенаправленной регуляции вегето-соматических функций  [5].
Таким образом, описанная система различных групповых психотерапевтических методов представляет собой разработан­ный интегративный подход в лечении больных соматизированными невротическими расстройствами в амбулаторных условиях с учетом своеобразия когнитивных, эмоциональных и поведен­ческих особенностей личности этих больных. В дальнейшем бу­дут представлены исследования сравнительной эффективности этой системы с традиционными моделями амбулаторного лече­ния данной категории больных неврозами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вольперт И. Е. Игровая психотерапия. — В кн.: Руководство по психотерапии. Ташкент. 1979, 232—245.
2. Групповая психотерапия / Под ред. Б. Д. Карвасарского, С. Ледера. Москва, 1990. —
3. Карвасарский Б. Д. Психотерапия. М., 1985. —
4. К а р в а с а р с к и й Б. Д., Простомолотов В. Ф. Невротические расстройства внутренних орга­нов. Кишинев, 1988. —
5. Лобзин В. С, Решетников М. М. Ауто­генная тренировка. Л., 1986. —
6. Ташлыков В. А. Психология лечеб­ного процесса. Л., 1984. —
7. Ташлыков В. А. Внутренняя картина бо­лезни и ее значение для психологической диагностики при неврозах. —Ж. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1989, 11, 22—26. —
8. Фе­доров А. П. Методы поведенческой психотерапии. Л., 1987. —
9. Кгаtochvil S. Group hypnotherapy of neuroses in a therapeutic community system. — Psychotherapia, 1984, 49, 3— 7 —
10. Mann W. E. Orgone, Raich and eros   N. Y.,  1973. —  
11.   Reich W. Character analysis. N. Y.,  1949. —
12.   Perls F., Hefferline R. F., Goodman P. Gestalt therapy. N. Y.,1961.

 

 
  Copyright © Aleksander Rjumin. All rights reserved.