Eesti Arst, 1997, 3, 208-212

Somatoformsete  häiretega  haigete  aleksitüümiafenomeni uurimine  psühhoteraapia  ajal

Aleksander Rjumin

aleksitüümia, somatoformsed häired, imago-teraapia, haiguse somaatiline kontseptsioon

            Viimastel aastatel on somatoformsete häirete probleem esile kutsunud üha suu­remat huvi nii üldarstide kui ka psüh­hiaatrite hulgas. Mõne autori andmeil moodustavad nende häirete all kannatavad haiged 17-39% polikliiniku sisearsti poole pöördujate üldarvust (3, 5, 6). Dia­gnostilise kategooria "somatoformsed häi­red" (F 45) kasutuselevõtmine RHK-10 V peatükis vastab täielikult kliinilisele reaalsusele. DSM-IV-s, mille on vastu võt­nud Ameerika Psühhiaatria Assotsiat­sioon (4), määratletakse somatoformseid häireid kui üht psüühikahäirete rühma, mis somaatiliselt patoloogialt on sarna­sed, kuid pärast vastavat uurimist sarna­sus välistatakse.
            Väärib tähelepanu Z. Lipowski somato­formsete häirete mudel (8), mille alusel tutvustatakse paljutasemeliste sündroo­mide formeerumise võimalust. Z. Lipow­ski väidab, et somatoformseid häireid ise­loomustatakse kui kõrvalekaldeid kolmel tasandil: sensoorsel (mitmesugused or­gaaniliste muutusteta kehalised häired), kognitiivsel (tajumuse mõtestamine, mis esineb füüsilise hädaohuna) ja käitumuslikel (muretsemine oma tervise pärast, arstiabi otsimine). Somatisatsiooni ja aleksitüümia seost on tänapäeval haka­tud mitmekülgselt tundma õppima (10, 11). Aleksitüümse radikaali olemasolu  premorbiidse isiksuse struktuuris peetakse üheks psühholoogiliseks teguriks, mis on võimeline suurendama hüpohondria, psühhosomaatiliste häirete (1, 7) ja stressi füsioloogiliste reaktsioonide tugevnemise tõenäosust (9).
            Aleksitüümiafenomen  (otseses tähenduses — oma tunnete ja üleelamiste väljendamise raskused sõnalisel kujul) sisaldab: 1) raskusi oma tunnete määratlemisel   ja   kirjeldamisel;   2)   raskusi oma tunnete ja  kehaliste  aistingute eristamisel;  3) alanenud  sümboliseerimisvõimet, kujutlus- ja fantaasiavaesust; 4)tähelepanu keskendamist rohkem välistele   sündmustele   kui   sisemistele üleelamistele.
            Käesoleva töö eesmärgiks oli aleksitüümianäidu dünaamika ja psühhogeensete somaatiliste häirete väljendusastme uurimine somatoformsete häiretega haigetel,  kasutades juhtiva ravimeetodina imago-teraapiat (12).
         Uurimismaterjal  ja  -meetodid.
            Uuriti 18-55 aasta vanust 164 haiget, neist 83-1 olid somatoformsed häired (49 naist ja 34 meest) ning 81 haigel neurootilised häired (45 naist ja 36 meest). Neid raviti Lasnamäe Polikliiniku psühhoteraapiakeskuses aastail 1991-1994.  Neurootiliste häiretega haigete rühmas täheldati neurasteeniat 31 haigel (38%), dissotsiatiivseid häireid 29 haigel (36%) ja segatüüpi depressiooniga ärevust 21 haigel (26%). Keskmine haiguse kulg somatoformsete häiretega (SH) haigete rühmas oli 7,2±0,9 aastat, neurootiliste häiretega (NH) haigete rühmas4,9±0,6 aastat (P<0,05). Need andmed näitavad  kaldumist somatoformsete häirete pikaleveninud  kulu poole. Somaatilise ja neuroloogilise patoloogia välistamiseks tegid haiged läbi kliinilise ja parakliinilise uuringu.
            Aleksitüümianäidu väljaselgitamisel kasutati Toronto aleksitüümiaskaalat (13), mis on aprobeeritud Sankt Peterburgi V. M. Behterevi nimelise Psühhoneuroloogia Instituudi neurooside- ja psühhoteraapiaosakonnas (osakon­najuhataja prof. B. D. Karvasarski). Toronto aleksitüümiaskaala kujutab endast  iseseisvalt  täidetavat küsimustikku, mis koosneb 26 punktist. Uuritav iseloomustab ennast vasta­valt igale punktile alates vastusest "täiesti nõus" kuni vastuseni "täiesti vastu", kusjuures pooltel küsitluspunktidel on negatiivne kood. Tulemuste teoreetiline piirmäär on 26—130 pallini. Selle meetodi järgi arvatakse aleksi-tüümseks need patsiendid, kes saavad 74 pal­li või rohkem, ning mittealeksitüümseks need, kes saavad 62 palli või vähem.
            Somaatiliste kaebuste ja nende dünaamika tundmaõppimiseks ravi ajal käsutatakse Gies­seni somaatiliste kaebuste küsimustikku (2), mis oli adapteeritud ja aprobeeritud V. M. Behterevi nimelise Psühhoneuroloogia Insti­tuudi neurooside- ja psühhoteraapiaosakon­nas. Küsimustik võimaldab: 1) tuua esile eri­nevaid kaebusi; 2) registreerida nelja kaebus-tekompleksi järgmise skaala järgi: kurnatus (E), maokaebused (M), valud keha eri kohtades (G), südamekaebused (H); 3) määratleda kaebuste intensiivsuse summaarset tähendust — skaala B. Nimetatud skaalad ei peegelda kliinilisi sündroome, vaid annavad informat­siooni selle kohta, et patsient lokaliseerib oma vaevusi esmajärjekorras teatud piirkonnas. See aga eeldab mõningat teistlaadi mõistmist võrreldes somaatilise meditsiini paljude valdkondadega — mitte kahjustus teatud köhas (valuallikas) ei vii patsienti selliste kaebusteni, vaid kannatav patsient otsib kontak­ti arstiga, viidates valulikule kehapiirkonnale.
            Küsimustik koosneb loetelust, mis sisaldab 57 kaebust. Küsimused on esitatud vaevuste intensiivsusastme kohta, millele patsient an­nab oma hinnagu viiepallisüsteemis: 0 — ei esine, 1 — vaevumärgatavalt, 2 — mõningal määral, 3 — olulisel määral, 4 — tugevalt. Nagu neli esimest skaalatki, koosneb igaüks  kuuest punktist, nii on võimalik saada ka täie­lik hinnang diapasoonis 0—24-ni. Viienda skaa­la B jaoks on tarvis esimese nelja skaala hin­nete summat, s.o. 0-st 96 pallini. Patsiendil on võimalik hinnata oma kaebuste tinglikkust(esinemist) kas füüsiliste või psüühiliste teguritega(viiepalliskaala järgi: ei, kergelt, osaliselt, peamiselt, erakordselt), mis omakorda võimaldab   otsustada   haiguse   sisepildi üle  (keha- või psühhokesksed).          
            Uuring on tehtud ravikuuri algul ja lõpul, mis kestab 7-8 nädalat ning mille juhtivaks  ravimeetodiks on imago-teraapia. Imago-teraapia on patsiendi haigusega muutunud  dünaamilise kujutluse originaalne transformatsiooni meetod, mille puhul subjekti eneseintegratsiooni  kasvava   astme   kujutlus  tekib ravikujutluse järjekindla formeerimise teel,  soodustades sisemise kriisi ületamist ja isiksuse harmoonilist arengut. Uurimistulemusi       töödeldi statistiliselt, tehti korrelatsioonanalüüs, muutuste usaldusväärsus määrati kindlaks
Studenti t-testi järgi.
            Uurimistulemused ja arutelu.
            Somatoformsete häiretega haigete rühmas täheldati aleksitüümiat 78,3%-l. Aleksitüümiaindeks oli selles rühmas enne ravi 79,41±0,92  palli  ja  pärast  ravi 71,81±0,86 palli (P<0,05). Neuroloogiliste häiretega haigete rühmas täheldati aleksitüümiat ainult 23,5%-l. Aleksitüümiaindeks oli selles rühmas usaldusväärselt (P<0,05) madalam: enne ravi 67,12±1,1 palli ja pärast ravi 63,01±l,02 palli. Aleksitüümsete haigete märgatav ülekaal somatoformsete häiretega haigete rühmas on seletatav kaitsemehhanismide "somatisatsioon" ja "väljasurumine" mõjuga.  Nende patsientide üleelamistes ei ole niivõrd tähtsad mitte isiksuseprobleemid kuivõrd funktsionaalsete somaatiliste häirete tajumine ja ümbertöötamine.
            Somatoformsete häiretega haigetel esinesid järgmised psühhogeensed somaatilised häired: valud rindkeres, mitmesugused arütmiad südamepuperdamise ja -pekslemise kaebustega, hüpo- ja hüpertensiivsed transitoorsed arteriaalse vererõhu kõikumised, peapööritus, vegetatiivsed kriisid, hingamissageduse, hingamisügavuse ja  rütmi häirumine, kõhuvalu, isutus; mitmesugused düskineetilisednähud (iiveldus, oksendamine, kõrvetised, kõhulahtisus, kõhukinnisus, urineerimishäired); sugufunktsiooni häirumine (puudulik erektsioon ja varajane ejakulatsioon); luulis-liigeselised valud  selgroos, rindkeres ja jäsemetes, lihasevalud, liikumishäired (valusündroomist  põhjustatud  pseudopareesid, hüperkineesiad).           
            Somatoformsete häiretega haiged seostavad oma haiguse päritolu väga usutavalt siseelundite häiretega.  Ravi algul  määratlesid nad oma haigust enam kehalist kui hingelist laadi teguritega (kehaliselt  =2,76±0,15,  hingeliselt  =2,13±0,11;  P<0,05). Haiguse kehakeskne kontseptsioonitüüp soodustab sümptomite kinnistumist ning tingib psühholoogiliste kaitsemehhanismide jäikust, mis muudab sel­le kategooria haiged ravile allumatuks. Psühhoteraapiaprotsessi  ajal  hakkavad somatoformsete häiretega haiged paremi­ni orienteeruma oma haiguse põhjustes, millest annab tunnistust haiguste kont­septsiooni muutus (kehaliselt =l,59±0,08,  hingeliselt =2,83±0,09;  P<0,05). Õige orientatsiooni kujunemine oma haiguse suhtes on intrapsüühilise struktuuri harmoniseerumise näitaja ja sisepinge alan­daja, mille on põhjustanud haiguse eba­selge tekkemehhanism ja areng.
            Kõige kõrgem oli somaatiliste kaebuste intensiivsus skaala järgi "valud kehas — 18,17±0,37 palli —ja skaala järgi "kurna­tus" — 16,78±0,36 palli. Pidevad ja ma­sendust tekitavad tugevad valud tekivad koos emotsionaalsete konfliktide või psühhosotsiaalsete probleemidega. Eriti tuleb rõhutada iatrogeensete mõjude osa pideva valuaistingu (psühhalgia) arene­vuses. Somatoformsete häiretega haiged kuuluvad sellise kontingendi hulka, kes satuvad lõputute ja põhjendamatute uuringute alla. Kaebuste intensiivsus skaala      järgi  "südamekaebused"  — 14,64±0,44 palli, skaala järgi "maokaebused" — 10,67±0,43 palli. Somaatiliste kae­buste intensiivsuse jaotus skaalade järgi neurootiliste häiretega haigetele oli järg­mine: "kurnatus" — 9,32±0,33, "valud ke­has" — 7,12+0,18, "südamekaebused" — 4,33±0,29, "maokaebused" — 2,31±0,19 palli. Somatoformsete häiretega haigete kaebuste intensiivsuse üldhinnang ravi algul oli tunduvalt  kõrgem (60,18±0,69 palli) kui neurootiliste häiretega haige­tel (23,14±0,57 palli; P<0,05). Kuigi soma­toformsete häiretega haigete somaatilis­tes kaebustes väljendub kokku aktuaalne haiguslik sümptomaatika, on võrreldes neurootiliste häirete all kannatavate hai­gete somaatiliste kaebustega valdavaks ainult foon, mille põhjal avaldub isiksuse problemaatika. Pärast ravi on usaldus­väärset (P<0,05) kaebuste intensiivsuse langust täheldatud kõikidel skaaladel, sealjuures somatoformsete häiretega hai­getel 2,2 korda ning neurootiliste häirete­ga haigetel 2,8 korda.
            Korrelatsioonanalüüsi teel saadud and­mete ümbertöötamine lubas täheldada positiivset korrelatsioonisõltuvust somaa­tiliste kaebuste intensiivsuse ja aleksitüümiataseme vahel nii enne ravi (r=0,65; P<0,05) kui ka pärast ravi (r=0,53; P<0,05). Somatoformsete häiretega haige­te aleksitüümide kõrge tase ning selle näi­du dünaamika psühhoteraapia ajal tõen­davad hüpoteesi emotsioonide teadvusta­mise ning afekti kognitiivse ümbertöötamise piiratusest, mis viib so­maatilise komponendi emotsionaalse ärrituse ning tugevnemise fokuseerimiseni, luues samas tingimused vegetosomaatiliste häirete formeerumiseks ja fikseerumiseks organismis.
            Imago-teraapia protsessi ajal töötatak­se patsiendi füüsilise ja psüühilise mina-kujuga, mis stimuleerib haige isiksuse kehalise ja tundelise valdkonna aspektide funktsioneerimist, soodustades sellega si­semaailma  üleelamisilmingute  peente  iseärasuste teadlikustamist organismi elutegevuses. Aleksitüümiaindeksi alane­mine ja samaaegselt psühhogeensete so­maatiliste häirete väljendusastme vähe­nemine psühhoteraapia ajal vastavad pa­toloogiliste kaitsemehhanismide nõrge­nemisele haige sisekonflikti lahendamise ning suhtesüsteemi ümberkujunemise tu­lemusena.
            Seetõttu vajavad somatoformsete häire­tega haiged nende kliinilis-psühholoogilistele iseärasustele orienteeritud spet­siaalset raviprogrammi. Psühhoterapeutiliste mõjutuste teel tehakse aktsent keha "minale" just ravi algul arvestusega, et toimivad kinesteetiline tajumisviis ja informatsiooni ümbertöötamine somato­formsete häiretega haigeil. Sellistele nõudmistele vastab imago-teraapia prog­ramm,  kus peatähelepanu on pööratud haige mõistmisele ja ravi ühtsusele nii psüühilise kui ka somaatilise sfääri funktsioneerimises.

 

KIRJANDUS: 1. Barski, A. J., Klerman, G. L. Am. J. Psychiatry, 1983, 140, 273-283. — 2. Brähler, E., Scheer, J. Der Giessener Beschwerdebogen (GBB). Bern, 1983. — 3. Crook, J., Rideont, E., Brown, G. Pain, 1984, 18, 299-314. — 4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV: international version with ICD-10 codes. Washington, DC, American Psyhiatric Association, 1995. — 5. Katon, W., Hall, M. L., Russo, D. a.o. Am. J. Med., 1988, 84,  1-9. — 6. Klingenburg, M., Gaas, E., Wors, R. Therapienwoehe, 1982, 32, 2435-2438. — 7. Lane, R. D., Schwartz, G. E. Am. J. Psychiatry, 1987. 144, 133-143. — 8. Lipowski, Z. S. Am. J. Psychiatry, 1988, 145, 11, 1358-1368. — 9. Martin, J. B., Pihl, R. O. Psychother. Psychosom., 1986, 45, 66-77. — 10. Mendelson, G.Psychother. Psychosom., 1982, 37, 154-164. —
11. Nemiah, J. C. Psychother. Psycho­som, 1977, 28, 199-206. — 12. Rjumin, A. V. Soma­toformsete häiretega haigete imago-teraapia ambu­latoorsetes tingimustes. Diss. kand. med. nauk. St.Peterburg, 1994. — 13. Tailor, G. J., Bagby, R. M., Ryan, D. P. a.o. Psychosom. Med., 1988, 50, 500-509.

 

 
  Copyright © Aleksander Rjumin. All rights reserved.